Ben je verhuisd of heb je een nieuw telefoonnumer of e-mailadres kregen? Of wil jij je uitschrijven? Op deze pagina kan je dit zelf regelen.
Dit formulier werkt alleen met JavaScript. Zet JavaScript aan of neem telefonisch contact met ons op.
← Andere keuze maken
Vul hieronder nauwkeurig jouw gegevens in.
Controleer je gegevens en klik op onderstaande knop om de wijziging te versturen.
Privacyregeling en geheimhouding
Patiënteninformatie wordt niet aan derden verstrekt zonder overleg met de tandarts en alleen met medeweten van de patiënt. Alle informatie blijft binnen het praktijkpand, behalve als het informatie betreft voor een specialist of huisarts, die de informatie nodig heeft voor medisch onderzoek (verwijzing). Voor de overdracht van het patiëntendossier aan een collega-tandarts is uitdrukkelijke toestemming vereist van de patiënt. Verhagen Mondzorg stuurt alleen informatie door als de patiënt hiertoe schriftelijk een verzoek heeft ingediend. Na retourneren van dit formulier, zal binnen 3 weken uw patiëntendossier naar de betreffende collega-tandarts verstuurd worden. Heeft u eerder, dan bovengenoemd termijn, de eerste afspraak, dan vernemen wij dit graag van u. Indien wij binnen 4 weken na het versturen van dit formulier niks van u hebben vernomen, zullen wij uw patiëntendossier archiveren in ons patiëntenbestand.Voor het overdragen van uw patiëntendossier kunt u onderstaand formulier invullen.
Controleer je gegevens en klik op onderstaande knop om je uitschrijving te versturen.